口服排卵藥(Clomiphene)的臨床應用

婦產科　李世明醫師

 前言：

由於生活腳步愈趨緊湊，以致不孕患者有日漸增加的趨勢，而大部分的不孕夫婦仍尋求各醫療管道，但結果總是令人失望，現今口服排卵藥為患者最常採用方法之一，而多對其服用方法，只知其一，不知其二。

 適應症：

一、因為排卵過少或沒有排或多囊性卵巢疾病(PCOD)的不孕婦女。

二、有下列情況而須誘導排卵者：

• 只有一側通暢的輸卵管。

• 男性因素導致的不孕者，以增加受孕機會。

• 不明原因不孕者。

 使用方法：

一、第一次使用者須注意下列事項：

1.	記錄基礎體溫，以便了解月經週期。
2.	在開始使用Clomiphene citrate治療之前，所有的患者必須做骨盆腔或一個基線的卵巢超音波檢查，以檢查兩側卵巢是否病變。
3.	劑量：月經來潮第3天開始服用1顆，連續5天(除非有特殊的醫囑，如有必要時可增加劑量，直到每天服用4顆連續5天)。
4.	從月經來潮的第11天，也就是開始吃藥的第9天，每2～3天做一系列的卵巢超音波檢查，以測量濾泡發育狀況。
5.	在第一次因使用Clomiphene(或增加劑量後)而有排卵者須做同房試驗(PCT)，以確定子宮頸分泌物對精蟲是否有排斥作用。
6.	受孕時間的安排，可有兩種方法：
	(1)測荷爾蒙濃度來排定受孕的時間： A. 從月經來潮第11天開始超音波看卵巢中卵泡的大小，當卵泡的直徑大約1.6公分時開始每天測量血清中LH(黃體激素)的濃度。 注意：早上9點採血，當天下午4點前就可以得到結果。 B. 月經來潮第11天或卵泡大於1.6公分，在每天下午由患者自行測尿中LH(利用尿液測試劑或市售檢驗排卵器材)在LH(變色)突然升高的隔天受孕完成。 (2)以HCG來定受孕的時間： 當超音波檢查卵巢看到發育中卵泡的平均直徑達到1.8～2.2公分時，由肌肉注射10,000u的HCG。 給予HCG後24～36小時完成受孕。
7.	受孕的方法：
	(1)適時的夫妻同房： A. 依血中LH濃度或尿液測試劑來計算受孕時間：在LH突然升高的晚上同房，隔天晚上再重覆一次。 B. 依HCG計算受孕時間： 早上9點～10點給HCG，隔天的晚上9～10點同房(剛好36小時)。 (2)子宮內受孕(IUI)： A. 用丈夫精子 B. 用捐贈者精子
8.	通常在LH突然升高的隔天或給予HCG後的36小時排卵，在排卵後的第7天測血中黃體素。
	(1) 若血中黃體素<10ng/ml：表示這週期是無排卵或黃體素不足。如同房後16天之內沒月經,在排除懷孕的可能性後用油性的黃體素(股肉注射100～150mg)或用口服黃體素(MPA)每天10mg，連續5天，以此方法來引發月經。下個週期Clomiphene Citrate每天再增加50mg(也就是每天由50mg到100mg，或100mg到150mg/天)假如患者很肥胖180磅或80公斤以上)且對於每天50mg的劑量無反應,可以考慮把劑量直接加到每天150mg。 (2) 如血中黃體素>10ng/ml則繼續目前Clomiphene citrate的劑量直到懷孕(或到醫師所指示的最大週期數，約6個週期) (3) 如果Clomiphene citrate每天100～150mg但是血中黃體素<10ng/ml可在卵泡大小適當時加上HCG10,000u肌肉注射來引發排卵(當卵泡的平均直徑在20～22公分)
9.	假如患者的病史或卵巢超音波檢查懷疑多囊性卵巢疾病(PCOD)時，則應檢驗其DHEA-S。假如患者的DHEA-S升高超過她的年齡層平均值時，則跟患者的醫師討論以Dexamethasone 0.5mg每天晚上給予，來抑制腎上腺的男性素。 DHEA-S的血液濃度如下： 年齡<29歲：平均值=2300ng/ml 年齡>29歲：平均值=1700ng/ml
10.	在以上所討論的各種方法都用盡而無法成功的引發排卵，則和其醫師討論進一步的處理。

二、用已建立的劑量來處理隨後的週期：

1.	記錄基礎體溫素。
2.	在每個週期的Clomiphene citrate開始服用之前，所有的患者都必須做骨盆檢查或卵巢超音波檢查，假如發現卵巢卵泡持續大於1.5公分就不要開始Clomiphene citrate週期，或者先服用一個月的口服避孕藥。對於無排卵或排卵過少及有多囊性卵巢疾病(PCOD)的患者可服用一或二個月的口服避孕藥來調整月經週期，因為他們在開始下一個月經週期前可能需要等上很長的一段時間(幾週或幾個月)。
3.	在月經來潮第三天開始服用Clomiphene citrate其劑量則按照先前成功引發排卵所建議的劑量給予。
4.	基於患者以前對使用Clomiphene citrate的反應，在月經來潮第10～14天開始，每2～3做一系統的卵巢超音波檢查。
5.	受孕的方法和時間如同一項6、7條所述。
6.	在相同的劑量治療時，血中黃體素值最多只需要檢查兩次，假如使用相同的劑量治療，且血中黃體素令人滿意(亦即10ng/ml以上)則以後不需要再檢查黃體素值，只有在治療劑量有任何重大變化時，才需要再檢查血中黃體素值。